Formulaire de plainte

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Lieu

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Date de naissance du patient

Médecin traitant (facultatif)

Que s'est-il passé ?

Quand cela s'est-il produit ?

Qui était présent ? (facultatif)

Qu'est-ce que cela a représenté pour vous ?

Que souhaitez-vous qu'il se passe ?

Pièces jointes (facultatif)

Vous pouvez joindre des informations complémentaires, par exemple une lettre, un e-mail, une photo ou un autre document.

Vous pouvez téléverser jusqu'à 5 fichiers de 10.0 MB au maximum chacun.

AutorisationJ'autorise ECC à examiner ma plainte. ECC peut à cette fin demander des informations au sein de la clinique, mais uniquement si cela est nécessaire au traitement de ma plainte.